Анализ производственного травматизма с тяжелыми последствиями за I квартал 2025 года
Анализ материалов расследованных несчастных случаев на производстве(в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастные случаи с тяжелыми последствиями), поступивших в I квартале 2025 года, показал, что наибольшее количество несчастных случаев произошло в различных видах оптовой и розничной торговли (12 случаев); в организациях по производству различной продукции (9 случаев); в деятельности связанной с транспортом, в том числе: железнодорожный транспорт – грузовые перевозки, автомобильный, связанный с грузовым транспортом и услугами по перевозке (9 случаев); в прочих видах деятельности (в области медицины, в строительстве жилых и нежилых зданий, а также мостов и тоннелей, разведение сельскохозяйственных животных и птиц, распределение воды для питьевых и промышленных нужд (17 случаев).
Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: дорожно-транспортных происшествий (включая
наземный транспорт, личное транспортное средство во время служебных поездок) (12 случаев или 19,7 %); падения, обрушения, обвалов предметов, материалов, земли и прочего, в том числе: обвалов зданий, стен, строительных лесов, лестниц, складированных материалов (10 случаев или 16,4%); падения на ровной поверхности одного уровня (9 случаев или 14,8%); падения при разности уровней высот (с деревьев, мебели, со ступеней, приставных лестниц, строительных лесов, зданий, оборудования, транспортных средств и других) (8 случаев или 13,1%).
Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: неудовлетворительная организация производства работ (16 случаев или 26,2%); нарушение правил дорожного движения (10 случая или 16,4%); неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест (9 случаев или 14,8%); прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (12 случаев или 19,7 %), в том числе внезапное ухудшение состояния здоровья пострадавшего (5 случаев или 8,2%), причинение вреда жизни и здоровью в результате противоправных действий третьих лиц (5 случаев или 8,2%), неосторожность, невнимательность, поспешность (2 случая или 3,3).
Примеры характерных несчастных случаев на производстве
I. Тяжелый несчастный случай произошел с машинистом экструдера, в организации осуществляющей производство пластмассовых изделий, используемых в строительстве (ОКВЭД 22.23), при работе на экструзивной линии по вспениванию полистирола.
Во время работы линии, произошел обрыв ленты полистирола на экструдере.
При просмотре видеозаписи с камеры видеонаблюдения установлено, что работники участка приступили к запуску оборудования, для этого пострадавший начал пропускать ленту через вращающиеся тянущие валы, верхнюю часть ленты он протянул и отдал другому работнику, сам начал протягивать нижнюю ленту через валы тянущего устройства экструдера. При заправке ленты в тянущие валы экструдера у работника начало затягивать руку нижним прижимным валом и тянущим валом, в результате весь корпус работника притянуло к валу. От нагрузки на валы сработала защита, валы остановились, и работник упал на пол. В результате произошедшего машинист экструдера получил травму тяжелой степени: множественные переломы ребер, ушиб правого лёгкого, ушиб мягких тканей нижней челюсти.
В ходе расследования установлено, что в организации система управления охраной труда (далее – СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
– работник был допущен к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения по охране труда с последующей проверкой знания требований охраны труда в соответствии с Правилами обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464 (далее – Правила обучения по охране труда № 2464);
– работник допускался к работе без проведенного в установленном порядке периодического медицинского осмотра, что является нарушением статьи 76 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ), а также по результатам проведенной работодателем специальной оценки условий труда (далее – СОУТ) и видам выполняемых работ.
Работнику необходимо проведение периодического медицинского осмотра в соответствии с пунктом 15 Приложения к Порядку проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – Минздрав России) от 28.01.2021 № 29н, в связи с выполняемыми работами на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции, в случае если конструкцией оборудования не предусмотрена защита (ограждение) этих элементов;
– в организации работодателем разработана и утверждена инструкция по охране труда «Машинист экструдера», однако в ней отсутствует раздел оценка профессиональных рисков.
– в организации отсутствуют документарные сведения о проведении работнику обучения на II группу по электробезопасности.
При проведении расследования несчастного случая работодателем представлена инструкция «Инструкция по безопасной эксплуатации экструдера», из которой следует, что выполнять запуск экструдера количеством сотрудников менее четырех человек запрещено. В момент несчастного случая на экструдере работало 3 работника, в связи с чем пострадавший принял решение сам заправить ленту через вытяжные валы, что привело к затягиванию его руки в них.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Нарушение технологического процесса, в том числе: неисполнение требований проекта производства работ и (или) требований руководства (инструкции) по монтажу и (или) эксплуатации изготовителя машин, механизмов, оборудования, в части запуска оборудования меньшим количеством работников, чем предусмотрено инструкцией, что привело к травмированную работника.
Нарушение: статья 214 пункт 2.2.5 ТК РФ, «Инструкции по безопасной эксплуатации экструдера», пункт 31 Правил по охране труда при производстве строительных материалов, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – Минтруда России) от 15.12.2020 № 901н.
2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины Нарушение: статей 189, 214 ТК РФ.
3. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда в том числе: не проведение обучения и проверки знаний охраны труда работника.
Нарушение: статей 76, 214, 220 ТК РФ; пункты 1, 4, 33, 46, 53 Правил обучения по охране труда № 2464, пункт 9 Правил по охране труда при производстве строительных материалов, утвержденных приказом Минтруда России от 15.12.2020 № 901н.
4. Неудовлетворительное функционирование системы управления охраной труда, выразившееся в не реализации процедуры управления профессиональными рисками, в части непринятия мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе его трудовой деятельности.
Нарушение: статей 209.1, 214, 217, 218 ТК РФ.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации.
II Тяжелый несчастный случай произошел с инженером – химиком в помещении лаборатории организации, основная деятельность которой – производство прочих химических продуктов, не включенных в другие группировки (ОКВЭД 20.59.5).
Во время выполнения своих трудовых обязанностей инженер – химик испытательной лаборатории обратила внимание, что после проведенного опыта (химической реакции «серебряное зеркало) в вытяжном шкафу остался стеклянный стакан с суспензией, состоящей из нитрата серебра, водного аммиака, калийной щелочи. Работник приняла решение вылить содержимое стакана в раковину, взяв стакан она направилась в сторону раковины, в этот момент произошел хлопок, стакан треснул у нее в руках и жидкость, находящаяся в стакане, попала работнику в глаза. В результате чего работница получила травму тяжелой степени тяжести, химический ожог роговицы обеих глаз.
В ходе расследования, установлено что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
– оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена не в полном объеме, опасность, представляющая угрозу жизни
и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая,
не идентифицирована.
– группа процессов СУОТ, направленных на обеспечение безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации
(в том числе обеспечение безопасности работников при эксплуатации оборудования, обеспечение безопасности работников при осуществлении технологических процессов), работодателем в полном объеме не реализована.
Согласно пункта 7 Правил по охране труда при использовании отдельных видов химических веществ и материалов, при химической чистке, стирке, обеззараживании и дезактивации, утвержденных приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 834н, работодатель обязан обеспечить, в том числе безопасность осуществляемых производственных процессов и работ, связанных с использованием химических веществ, содержание технологического оборудования в исправном состоянии и его эксплуатация в соответствии с требованиями Правил и технической (эксплуатационной) документации организации-изготовителя.
В организации разработаны, утверждены работодателем и действуют Инструкции по охране труда: для инженерно-химического персонала; при работе в химической лаборатории; при работе с лабораторной посудой; при работе с химическими веществами. Однако вышеуказанные инструкции не содержат перечень используемых средств индивидуальной защиты, порядок осмотра работником и подготовки к работе средств индивидуальной защиты до использования; требования, предъявляемые к правильному использованию (применению) средств индивидуальной защиты (далее- СИЗ) работников.
– в организации отсутствуют документарные сведения о проведении работнику стажировки, обучения по охране труда с последующей проверкой знаний охраны труда. Работник был допущен к работе без обучения и проверки знания требований охраны труда, что является нарушением статей 76, 214, 219 ТК РФ, Правил обучения по охране труда № 2464;
– меры по обеспечению работника СИЗ реализованы работодателем в полном объеме. Работнику выданы СИЗ полагающиеся в соответствии с пунктом 5497 Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других СИЗ работникам производств, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особо температурных условиях или связанных с загрязнением, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Минздравсоцразвития РФ) от 11.08.2011, № 906н. Однако работодателем не был организован контроль за правильностью применения СИЗ работниками. В момент несчастного случая работник была одета в личную одежду, средства защиты глаз от химического воздействия не использовала.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе:
– недостатки в изложении требований безопасности в инструкциях по охране труда, действующих у работодателя, а именно отсутствие требований
к осмотру и подготовке СИЗ к работе, а также требования, предъявляемые к правильному использованию (применению) СИЗ работников.
Нарушение: статья 214 ТК РФ пункты 3, 5 Правил по охране труда при использовании отдельных видов химических веществ и материалов, при химической чистке, стирке, обеззараживании и дезактивации, утвержденных приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 834н, пункты 22, 23, 24 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772н;
– не проведение обучения и проверки знаний охраны труда, что выразилось в допуске пострадавшего работника к исполнению им трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда.
Нарушение: статей 76, 214, 219 ТК РФ.
2. Неприменение работником СИЗ, выразившееся в отсутствии должностного контроля со стороны должностных лиц работодателя
за правильностью применения пострадавшим работником СИЗ, а также в допуске пострадавшего работника к выполнению работ без применения положенных ему СИЗ.
Нарушение: статья 214, 219 ТК РФ, пункт 10 Правил обеспечения работников СИЗ и смывающими средствами, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2021 № 776н, пункт 7 Правил по охране труда при использовании отдельных видов химических веществ, и материалов, при химической чистке, стирке, обеззараживании и дезактивации, утвержденных приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 834н.
3. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда выразившиеся в необеспечении функционирования Системы управления охраной труда в полном объеме, а именно в не полной реализации Базового процесса СУОТ – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.
Нарушение: 214, 217 ТК РФ.
Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации, руководитель подразделения.
III. Тяжелый несчастный случай произошел с водителем-экспедитором в кабине грузового автомобиля во время отдыха на территории стоянки,
в организации, деятельность которой связанна с перевозками (ОКВЭД 52.29).
Водитель-экспедитор грузового автомобиля прибыл на рабочее место, получил путевой лист на перевозку груза на дальнее расстояние. После погрузки товаров работник выехал по назначенному маршруту. Вечером работник остановился на отдых на автостоянке. Находясь в кабине автомобиля, работник приступил к приготовлению пищи, используя при этом личную газовую плитку
с газовым баллоном объемом 5 литров, заполненным бытовой газовой смесью «Пропан». После приема пищи, не проветрив салон автомобиля работник лег спать. Утром работник включил дополнительный обогрев кабины, не открыв окно, в это время произошло объемное воспламенение, скопившегося в кабине газово-воздушной смеси.
В результате работник получил травму тяжелой степени тяжести, термический ожог поверхности тела.
В ходе расследования, установлено что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме:
– оценка профессиональных рисков в организации проведена работодателем не в полном объеме. Опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая не выявлена, меры по исключению или снижению уровня риска, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности в полном объеме
не разработаны и не приняты, что является нарушением статей 214, 217 ТК РФ, пункта 25 Примерного положения о системе управления охраной труда, согласно которым работодатель обязан обеспечить систематическое выявление опасностей и профессиональных рисков, их регулярный анализ и оценку.
Группа процессов СУОТ направленных на обеспечение безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации
(в том числе обеспечение безопасности работников при эксплуатации оборудования; обеспечение безопасности работников при осуществлении технологических процессов), работодателем в полном объеме не реализована.
Тяжелый несчастный случай с водителем-экспедитором грузового автомобиля произошел в результате взрыва и воспламенения газо-воздушной смеси.
В ходе расследования выявлено, что в разработанной и утвержденной работодателем инструкции по охране труда для водителя-экспедитора грузового автомобиля, присутствует информация о запрете использования переносного газового оборудования в кабине автомобиля. Однако, в организации отсутствует контроль со стороны должностных лиц работодателя за соблюдением работником требований безопасности и охраны труда;
– работодателем были представлены документарные сведения о проведении работнику обучения требованиям охраны труда по программе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ при воздействии вредных и (или) опасных производственных факторов, источников опасности, идентифицированных в рамках СОУТ и оценки профессиональных рисков включая обучение по оказанию первой помощи пострадавшим в объеме 24 часов. Результаты проверки знаний требований охраны труда оформлены протоколом. Однако протокол не содержит регистрационный номер записи о прохождении проверки знания требований охраны труда в реестре обученных по охране труда лиц, что является нарушением требований подпункта «з» пункта 92 Правил обучения по охране труда № 2464.
В организации отсутствуют документарные сведения о санитарно-бытовом обслуживании работников, находящихся в рейсе, что является нарушением статьи 216.3 ТК РФ.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев, выразившееся в необеспечении санитарно-бытового обслуживания работников, находящихся в рейсе, в соответствии с требованиями охраны труда.
Нарушение: статей 214, 216.3 ТК РФ
2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе: необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины должностных лиц за соблюдением работниками требований безопасности и охраны труда.
Нарушение: статей 22, 214 ТК РФ.
3. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в создании и обеспечении функционирования СУОТ выразившиеся в необеспечении функционирования СУОТ в полном объеме, а именно в не полной реализации базового процесса СУОТ – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников, в процессе трудовой деятельности.
Нарушение: статей 214, 217 ТК РФ.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: руководитель организации.
IV. Несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел в помещении кулинарного участка с мастером участка, в организации основная деятельность которой – разведение сельскохозяйственной птицы (ОКВЭД 01.47).
При просмотре камеры видеозаписи с камеры видеонаблюдения установлено, по заданию старшего мастера мастер кулинарного участка вышла
в цех, чтобы проконтролировать мойку оборудования (пельменный аппарат). Увидев, что оборудование недостаточно чистое, она начала мыть его самостоятельно. На момент начала мойки оборудование было отключено.
После мытья оборудования, оператор по производству пищевой продукции включила аппарат, для проверки остаточного теста в скрытых частях оборудования, при этом на вымытые барабаны сверху начали падать остатки теста. Мастер кулинарного участка начала их ловить и в этот момент ее правую руку затянуло в барабан. В результате, чего работник получила тяжелую травму руки.
В ходе расследования, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
– согласно пункта 65 Правил обучения по охране труда № 2464, обучение работников требованиям охраны труда проверка знания требований охраны труда обязано осуществляться с отрывом от работы.
Работодателем были представлены документальные сведения о прохождении работником обучения требованиям охраны труда с отрывом
от работы.
Вместе с тем травма работником была получена в день проведения проверки знания требований охраны труда, при нахождении работника на территории предприятия, что подтверждается дополнительно графиком работы мастеров кулинарного участка.
– комиссии по расследованию несчастного случая представлена «Инструкция по охране труда при работе с аппаратом для формирования изделий из теста с начинкой АП 610 PRO «Signal-Pack»», утвержденная работодателем в которой указано, что чистка автомата производится в конце каждой смены со снятием формирующих барабанов.
Согласно указанной инструкции касание формирующих барабанов не допускается.
Пунктом 19 Правил обучения по охране труда № 2464, определено, что целевой инструктаж по охране труда проводится для работников перед выполнением работ, не относящихся к основному технологическому процессу и не предусмотренных должностными (производственными) инструкциями, в том числе вне цеха, участка, погрузочно-разгрузочных работ, работ по уборке территорий, работ на проезжей части дорог и на железнодорожных путях. Несчастный случай с работником произошел при выполнении ей работ по мойке оборудования, выполнение которой не предусмотрено должностной инструкцией работника.
Работодателем не были представлены документарные сведения о проведении работнику целевого инструктажа.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Нарушение технологического процесса, в том числе неправильная эксплуатация оборудования (автомата пельменного модель АП 610 PRO «Signal-Pack»), в части ведения работы по его очистке во включенном состоянии, без снятия барабанов, что привело к травмированию работника.
Нарушение: статья 214 ТК РФ, подпункт 1 пункта 7 Правил по охране труда при производстве отдельных видов пищевой продукции, утвержденных приказом Минтруда России от 07.12.2020 № 866н; подпункты 2 и 2.1 пункта 3.2 Руководства по эксплуатации автомата пельменного модель АП 610 PRO «Signal-Pack».
2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатках в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда в части не реализации в полном объеме процедуры подготовки работников по охране труда, а также в допуске к производству работ.
Нарушение: статей 214, 219 ТК РФ, пункты 4, 19, 22, 65 Правил обучения по охране труда № 2464; пункт 7 Правил по охране труда при производстве отдельных видов пищевой продукции, утвержденных приказом Минтруда России от 07.12.2020 № 866н; Положения о системе управления охраной труда, утвержденного руководителем организации.
3. Использование пострадавшего не по специальности, выразившееся в допуске работника к исполнению им трудовых обязанностей, не обусловленных его трудовым договором.
Нарушение: статей 22, 60, 214 ТК РФ.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: старший мастер, директор по переработке организации.
V. Групповой несчастный случай со смертельным исходом произошел с подсобным рабочим и маляром в организации, деятельность которой связана
с проведением технического обслуживания и ремонта легковых автомобилей и легких грузовых автотранспортных средств (ОКВЭД 45.20.1).
Бригада рабочих проводила работы по подготовке металлических емкостей к покраске. Перед нанесением краски работникам необходимо было обезжирить внутреннюю поверхность горизонтального стального подземного резервуара объемом 100 м3 РГСп - 100 (далее – ёмкость) растворителем марки Р-4.
До начала выполнения работ рабочие подключили воздуховытяжное переносное устройство Лань М200 к одному из технологических отверстий емкости с помощью гофрированного рукава. Емкость заземлили с помощью металлических зажимов и кабеля, один зажим был подцеплен
к металлической емкости, а второй к контуру заземления, сделанному по периметру всего цеха. Для обезжиривания поверхности емкости подготовили оборудование для распыления растворителя, состоящее из электрического безвоздушного распылителя и прикрепленного к нему с помощью резинового шланга окрасочного пистолета. Налили растворитель в металлическое ведро, чтобы с помощью электрического безвоздушного распылителя и прикрепленного к нему резинового шланга окрасочного пистолета наносить растворитель на внутреннюю поверхность емкости. Затем в емкость опустили светодиодный прожектор рабочим напряжением 12 В, подключенный снаружи емкости к блоку питания, для освещения внутри емкости, хозяйственную швабру с намотанной на нее ветошью для сбора загрязненного растворителя с поверхности емкости и шланг подачи растворителя с окрасочным распылителем.
После проведения всех подготовительных операций работники поочередно поднялись по приставной лестнице на корпус емкости, через технологическое отверстие спустились в емкость и приступили к выполнению работы. Согласно заключению пожарно-технической экспертизы во время работы внутри емкости от разряда статического электричества произошло объемное воспламенение паров растворителя, скопившихся во внутреннем пространстве емкости, с последующим возгоранием сгораемых материалов, находящихся в емкости, в результате чего подсобный рабочий и маляр получили термические ожоги тела не совместимые с жизнью.
В ходе расследования установлены многочисленные нарушения государственных требований охраны труда, основные из их:
1. Работодателем не реализованы в полном объеме базовые процессы СУОТ в части проведения мероприятий по управлению профессиональными рисками при работе в ограниченных и замкнутых пространствах (далее - ОЗП).
Работодателем не представлены сведения о проведении специальной оценки условий труда (далее – СОУТ) на рабочих местах «Маляр» и «Подсобный рабочий».
Оценка профессиональных рисков (далее – ОПР) в организации проведена, но опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая, не идентифицирована, меры
по исключению или снижению уровня риска, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности в полном объеме не разработаны.
Кроме того, идентификация опасностей, обусловленных наличием на рабочем месте вредных производственных факторов, проведена без учета конкретных результатов СОУТ.
2. Пострадавшие работники допускались к выполнению своих трудовых обязанностей без прохождения практических занятий по формированию умений и навыков безопасного ведения работ и их проверки в установленном порядке.
Работодателем были представлены протоколы о прохождении работниками обучения и проверки знаний с применением дистанционных технологий посредством сети «Интернет» по следующим программам: оказанию первой помощи, продолжительностью 8 часов; использованию (применению) средств индивидуальной защиты, продолжительностью 8 часов; безопасным методам и приемам выполнения работ при воздействии вредных и (или) опасных производственных факторов, источников опасности, идентифицированных в рамках специальной оценки условий труда и оценки профессиональных рисков, продолжительностью 16 часов; безопасные методы и приемы выполнения работ в ОЗП; безопасные методы и приемы выполнения строительных работ, в том числе окрасочных, электросварочных и газосварочных; безопасные методы и приемы выполнения с ручным инструментом, в том числе – пиротехническим.
Правилами обучения по охране труда № 2464 допускается изучение теоретической программ обучения требованиям охраны труда с применением дистанционных технологий. Вместе с тем, проведение обучения исключительно в дистанционном формате невозможно ввиду необходимости прохождения практических занятий по формированию умений и навыков безопасного ведения работ.
Работодателем не были представлены документы о прохождении работниками обучения требованиям охраны труда с отрывом от работы, в том числе практических занятий по формированию навыков по формированию умений и навыков безопасного выполнения работ в объеме не менее 25 процентов общего количества учебных часов с применением технических средств обучения и наглядных пособий.
Работодателем был представлен протокол о прохождении пострадавшими работниками обучения и проверки знаний с применением дистанционных технологий посредством сети «Интернет» по программе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ на высоте с применением инвентарных средств подмащивания в соответствии с Правилами по охране труда при работе на высоте, утвержденными приказом Минтруда России от 16.11.2020 № 782н (далее – Правила работы на высоте), в объеме требований, предъявляемым к работникам 2 группы по безопасности работ на высоте.
Вместе с тем, согласно пункта 17 Правил работы на высоте работники, выполняющие работы на высоте, должные знать и уметь применять безопасные методы и приемы выполнения работ на высоте, а также обладать соответствующими практическими навыками.
Обучение работников безопасным методам и приемам выполнения работ
на высоте (в том числе практическим навыкам применения соответствующих СИЗ, их осмотра до и после использования) в заочной форме, а также исключительно с использованием электронного обучения и дистанционных технологий, проведение практических занятий по освоению безопасных методов и приемов выполнения работ на высоте, а также прохождения стажировки в режиме самоподготовки работником не допускается.
Дополнительно при проведении расследования установлено, что работники в день проверки знаний находились в отпуске. Документов, подтверждающих их вызов из отпуска, направление в служебную командировку, оплаты расходов на проезд или проживание в г. Казань, по месту нахождения обучающей организации, не представлено.
3. В соответствии с трудовыми договорами и Правилами внутреннего трудового распорядка работникам была установлена 40 часовая рабочая неделя, с 8-часовым рабочим днем, выходные дни суббота и воскресенье.
Несчастный случай с работниками произошел в выходной день (субботу).
Работодателем не были представлены письменные согласия работников на их привлечение к работе в выходной день, что является нарушением статьи 113 ТК РФ – привлечение работодателем работника к работе в выходной день допускается только с письменного согласия.
4. При проведении расследования работодателем была представлена должностная инструкция «Подсобный рабочий», утвержденная работодателем,
но сведений об ознакомлении работника с вышеуказанной инструкцией в организации отсутствуют.
Работодателем была представлена должностная инструкция «Маляр», утвержденная работодателем, но в данной инструкции не указаны сведения
о методах и способах выполнения работ в ОЗП.
В должностной инструкции «Маляр» установлены следующее требования:
– работник должен пройти специальный инструктаж и получить группу
по электробезопасности.
– при работе внутри замкнутых емкостей снаружи должен находиться работник, который в случае необходимости сможет оказать помощь.
– работы внутри замкнутых емкостей можно проводить только после специального обучения и стажировки.
– применять светильники во взрыво-пожаробезопасном исполнении, для освещения рабочей зоны внутри емкости.
– проводить работы внутри емкостей без заземления и включенной вытяжной вентиляции запрещается.
Вместе с тем, в ходе расследования установлено, что все вышеуказанные требования при работе в ОЗП, были нарушены:
– в организации отсутствуют сведения о наличии у работника группы по электробезопасности;
– во время выполнения работ оба работника находились внутри емкости, снаружи емкости иные работники отсутствовали;
– в организации отсутствуют сведения о прохождении работниками обучения и стажировки при выполнении работ в ОЗП;
– работники использовали светодиодный прожектор – согласно паспорта завода-изготовителя данный светильник не является взрывозащищенным, в тоже время в паспорте указано, что светильник является пожаробезопасным ввиду сверхмалого тепловыделения;
– работы проводились без организации естественной вентиляции путем открытия двух люком и без организации принудительной приточной вентиляции.
Несчастный случай с работниками произошел при проведении работ по обезжириванию внутренней поверхности металлической емкости (цистерны), которая по своим характеристикам имеет признаки ОЗП.
Порядок действий работодателя и работника при организации и проведении работ в ограниченных и замкнутых пространствах (далее - ОЗП), установленный Правилами по охране труда при работе в ограниченных и замкнутых пространствах, утвержденными приказом Минтруда России от 15.12.2020 № 902н (далее – Правила работы в ОЗП), при проведении работ, при которых произошел групповой несчастный случай был нарушен:
– работодателем не представлены перечень объектов, относящихся к ОЗП и отвечающих требования пункта 4 Правил работы в ОЗП;
– не представлена инструкция по охране труда при проведении работ в ОЗП;
– не назначены: лицо ответственное за организацию и безопасное проведение работ в ОЗП; ответственные за выдачу наряда-допуска; лица, проводящие обслуживание и периодический осмотр средств коллективной и индивидуальной защиты; лица ответственные, разработку плана производства работ или разработку и утверждение технологических карт на производство работ; лица, составляющие план мероприятий при аварийной ситуации и проведении спасательных работ, эвакуации и спасения из ОЗП;
– на момент несчастного случая работодателем не был составлен и утвержден перечень работ, выполняемых в ОЗП по наряду-допуску, и перечень работ в ОЗП, выполняемых без оформления наряда-допуска;
– наряд-допуск на работы, при которых произошел несчастный случай не оформлялся;
– контроль состава воздуха в рабочей зоне при проведении работ по обезжириванию растворителем Р-4 не осуществлялся;
– работники использовали светодиодный прожектор Bellight – согласно паспорту завода-изготовителя, данный прожектор не является взрывозащищенным, в тоже время в паспорте указано, что светильник является пожаробезопасным ввиду сверхмалого тепловыделения;
– сведения об обеспечение работников антистатической спецодеждой и специальной обувью, изготовленной из материалов, не дающих искр
не предоставлены;
– отсутствовала естественная вентиляция ОЗП, которая должна обеспечиваться открытием не менее двух люков;
– приточная принудительная вентиляция ОЗП не была организована;
– факт заземления окрасочного пистолета и подающего растворитель резинового шланга не установлен.
В нарушение пункта 35 Правил по охране труда при выполнении окрасочных работ, утвержденных приказом Минтруда России от 02.12.2020
№ 849н, работы по обезжириванию емкости проводились растворителем марки Р-4, который, согласно ГОСТ 7827-74, представляет собой смесь летучих органических растворителей: сложных эфиров, кетонов, ароматических углеводородов. Растворитель марки Р-4 предназначается для разбавления перхлорвиниловых и других окрасочных материалов. Согласно пункту 6.1 ГОСТ 7827-74, растворитель марки Р-4 является легковоспламеняющейся жидкостью с классом опасности 3.1.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в недостатках в создании и обеспечении функционирования СУОТ в части
не проведения мероприятий по управлению профессиональными рисками на рабочих местах в ОЗП, связанных с выявлением опасностей, оценкой и снижением уровней профессиональных рисков, как следствие, не принятие мер по управлению указанными рисками, в том числе исключения обезжиривания металлической емкости РГСп-100 перед окраской горючим составом – растворителем марки Р-4.
Нарушение: статей 22, 209, 214, 217, 218 ТК РФ, пункты 31, 35 Правил по охране труда при выполнении окрасочных работ, утвержденных приказом Минтруда России от 02.12.2020 № 849н, пункты 6, 7, 8, 9 Правил работы в ОЗП.
2. Несовершенство технологического процесса, в том числе: отсутствие технологической карты или другой технической документации на выполняемую работу, содержащий сведения о безопасных приемах и методах выполнения работ по обезжириванию металлических емкостей, имеющий признак ОЗП.
Нарушение: статей 22, 214 ТК РФ, пункты 8, 10, 37 Правил работы в ОЗП.
3. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе выразившиеся в не проведении обучения и проверки знания требований охраны труда в установленном порядке, и в допуске к работе пострадавших.
Нарушение: статей 76, 214 и 219 ТК РФ; пункты 1, 3, 4, 25, 32, 38, 46, 53, 68 Правил обучения по охране труда № 2464, пункт 17 Правил работы на высоте.
4. Неприменение работниками СИЗ с антистатическим эффектом, в том числе, вследствие необеспечения ими работодателем.
Нарушение: статей 22, 221 ТК РФ, пункт 168 Правил работы в ОЗП, Правила обеспечения работников средствами индивидуальной защиты
и смывающими средствами, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 766.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: руководитель организации.